Anmeldung palliative Behandlung

Patientenname: *

Vorname: *

Geb.-Datum: *

Tel.-Nr.: *

Kostenträger: *

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Datum der Anmeldung: *

Gewünschter Aufnahmetermin:

Einzelzimmerwunsch:

ja

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Anmelder: *

Anmelder Tel.-Nr.: *

Hausarzt: *

Hausarzt Tel.-Nr.: *

Bitte mindestens Anmelder mit Telefonnummer oder Hausarzt mit Telefonnummer füllen.
Wenn etwas nicht zutrifft, bitte mit keine Angabe füllen.

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Hämatologe/Onkologe:

Hämatologe Tel.-Nr.:

Kontaktperson/ Betreuer:

Kontaktperson Tel.-Nr.:

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Hauptdiagnosen: *

Nebendiagnosen/ vordergründige Beschwerden: *

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Hilfsmittel: *

nein

ja

Hilfsmittel - welche:

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eigenständiger Transfer: *

ja

nein

bettlägerig:

ja

Sitz am Bettrand:

ja

rollstuhlmobil:

ja

gehfähig mit HM:

ja

gehfähig ohne HM:

ja

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Schmerzen: *

nein

ja

Schmerzen - Lokalisation:

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Isolationspflichtige Erkrankungen: *

nein

ja

Isolationspflichtige Erkrankungen - welche und Lokalisation:

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Medikamentenanzahl: *

Verhalten: *

ruhig/kooperativ

unruhig

Orientierung: *

unbeeinträchtigt

beeinträchtigt

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Sauerstoffbedarf: *

nein

ja

Sauerstoffbedarf - Liter:

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gesetzliche Betreuung: *

nein

in Bearbeitung

ja

Betreuer:

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derzeitige Versorgung: *

alleinlebend

mit Ehepartner

Angehörige

PH

PD

SAPV

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Entlassziel: *

Rückkehr in Häuslichkeit

Angehörige

Heimplatz beantragt

Pflegedienst/SAPV

Hospiz

Nachversorgung unklar

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Sonstige Behandlungsziele:

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Bemerkungen/ Notizen zum bisherigen Behandlungsverlauf:

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Die Hinweise zum Datenschutz habe ich gelesen. Einer Übermittlung meiner Daten und Speicherung meiner Angaben über das Internet stimme ich zu.

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